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Aude25
Importance de l'évolution des embryons pour le transfert...
Envoyé le: jeudi 8 septembre 2005 18:13



Inscrit le: 12/11/2002
Messages: 16 355
Je sais pas mais en tout cas si ils vont jusque là c'est qu'ils seront super cost-audesWink
trefle bisous trefle
Maman d'une FN (Famille Nombreuse)
Aude25
Importance de l'évolution des embryons pour le transfert...
Envoyé le: jeudi 8 septembre 2005 18:17



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mdr Very Happy :langue:
bisous trefle
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MoinO
Importance de l'évolution des embryons pour le transfert...
Envoyé le: jeudi 8 septembre 2005 18:19


Inscrit le: 12/11/2002
Messages: 3 336
tu veux franchement mon avis??

ben je le trouve vachement culotté le H. de te faire une culture prolongée à la 1ere fiv...

voilà les stat données par Serono :

Toutes les tentatives fournissent-elles un embryon ?
Non. Mais tout dépend de la durée de la
culture embryonnaire.
Au bout de 2 jours, dans 20 % des tentatives
il n'y a pas d'embryon. En effet,
60 % seulement des ovocytes sont fécondés
(voir q. 87) mais tous ne terminent
pas la fécondation en se transformant en
embryon. Mais comme il y a presque toujours
plusieurs ovocytes par tentative, il y a
obtention d'au moins un embryon dans
80 % des tentatives.
Au bout de 7 jours, dans 35 à 40 % des
tentatives, il n?y a pas de blastocyste,
c?est-à-dire d?embryon transférable.


après c'est que mon avis mais sache que je n'ai jamais voulu de culture prolongée...
Mimi
Importance de l'évolution des embryons pour le transfert...
Envoyé le: jeudi 8 septembre 2005 21:23


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pour mes 2 fivs je n'ai jamais eu de culture prolongé, le transfert à toujours eu lieu 2 jours après la ponction et les embryons avaient entre 2 et 4 cellules maximum et tu vois ça à quand meme marché 1 fois meme si ça n'a pas tenu longtemps.
Pour ce qui est des OPK, j'en ai aussi et aux écho de controle j'avais toujours beaucoup d'ovules et à la ponction pour la 1ère seulement 4 ovocytes et 2 de fécondés et pour ma 2ème 10 ovocytes et 7 fécondés.
J'espère que cette fiv marchera et te combleras de bonheur.
trefle trefle trefle trefle trefle trefle
bonne chance à toi.
mimi
Ça y est après 9 ans d essai et 5 fausses couches
nous voici enfin parent d un petit mec de 2 ans!
Je t'aime mon trésor.
Angie60
Importance de l'évolution des embryons pour le transfert...
Envoyé le: jeudi 8 septembre 2005 21:23



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Messages: 5 892
Oui, Célia, si tu as beaucoup d'ovocytes, tu as plus de chance d'avoir plusieurs embryons!!

Ceci dit, il prend un risque de laisser les embryons en culture longue car tu peux tout perdre ( et donc ne pas avoir de transfert) mais à la fois, si tes embryons arrivent au stade de blastocytes (5 jours) c'est que ce sont des très costaux ou cost-Aude Very Happy (si c'est des nenettes) et tu as donc beaucoup plus de chance d'avoir un taux positif... :8) trefle

C'est à prendre ou à laisser, je trouve que c'est plus direct sa méthode et que tu perds pas de temps inutile... trefle :fleur: trefle

Je te souhaite un magnifique +++ Wink
bisous Angie
val
Importance de l'évolution des embryons pour le transfert...
Envoyé le: vendredi 9 septembre 2005 07:20



Inscrit le: 23/07/2005
Messages: 12 790
je ne connais pas les fiv mais tu ne peux pas lui telephoner pour lui demander pourquoi aussi longtemps pour la 1ere??
gros bisous
Val coeur
Mon coeur mon amour ma moitié a déjà 2 ans
Angie60
Importance de l'évolution des embryons pour le transfert...
Envoyé le: vendredi 9 septembre 2005 08:43



Inscrit le: 09/01/2005
Messages: 5 892
Oui en effet, je pense que le fait que tu sois tomber enceinte une fois naturellement joue pour lui et dans sa façon de procéder...Wink
Continue de lui faire confiance, c'est important trefle trefle trefle
bisousAngie
Zouz
Importance de l'évolution des embryons pour le transfert...
Envoyé le: vendredi 9 septembre 2005 12:05



Inscrit le: 18/07/2005
Messages: 3 713
Voici ce que j'ai touvé sur le net concernant la culture des embryons...


Les traitements de fécondation in vitro ont pour but d'obtenir plusieurs embryons. En effet, le transfert de plusieurs embryons augmente l'espoir d'en voir un s'implanter dans la cavité utérine et par conséquence de développer une grossesse. La courbe des chances de grossesses après transfert embryonnaire croît progressivement jusqu'à 3 embryons puis stagne quelque soit le nombre d'embryons transférés au delà de 3.
Il faut savoir, qu'en fécondation spontanée, 2 embryons sur 3 sont non viables, ce qui explique, en partie, que le taux de fécondabilité par cycle n'est que de 25 %. Les mêmes phénomènes se produisent en fécondation in vitro.
Les chances d'implantation pour un embryon donné sont essentiellement fonction de son aspect morphologique (type 1 > type 2 > ...). Le transfert des embryons à J5, après culture, permet donc de sélectionner les embryons les plus viables et par conséquent, les plus prédisposer à donner une grossesse évolutive. Cette technique n'augmente donc pas, à proprement dit, les chances d'implantation par embryon. Elle les sélectionne simplement. Elle peut s'appliquer aux échecs répétés d'implantation non pas en améliorant la qualité embryonnaire mais en sélectionnant les meilleurs (ou plus exactement les plus viables). Il faut, avec cette technique, accepter qu'un certain nombre de couple n'aient pas de transfert car la culture aura vu disparaître l'ensemble des embryons au bout des 5 jours. Par ailleurs, il faudra aussi accepter de réduire le nombre d'embryons transférés puisqu'ils auront été sélectionnés.
En fait, cette technique aura pour conséquence essentielle de limiter les grossesses multiples plus que de répondre, efficacement, à la non implantation embryonnaire.
Enfin, la problématique de la non implantation embryonnaire ne se limite pas seulement aux embryons, à leur qualité et au jour de leur transfert mais aussi à la qualité de la muqueuse utérine qui va les recevoir. Sur ce point, la médecine est loin de tout connaître mais chaque année apporte des réponses supplémentaires.
L'implantation embryonnaire est un phénomène complexe où l'embryon et l'utérus se partage les causes d'échecs. Toute amélioration sur chacun de ces facteurs apporte un bénéfice pour les couples. La culture des embryons peut y contribuer mais dans ses propres limites.


Et un autre texte sur le potentiel implantatoire des embryons

INTRODUCTION
Les grossesses multiples sont devenues beaucoup plus fréquentes depuis le développement des traitements de l?infertilité et notamment en fécondation in vitro, atteignant 25% (FIVNAT.1999). En effet, afin de pallier aux faibles taux d?implantation, il est devenu commun de transférer plusieurs embryons lors de la même tentative. Même si le nombre d?embryons transférés continue de décroître d?année en année = 2,65 en moyenne en 1995 vs 2,3 en 2000 (FIVNAT.2000), les grossesses multiples entraînent de nombreuses complications obstétricales et sont associées à d?importantes conséquences sur la santé des nouveaux-nés ainsi que sur la vie des familles où elles se produisent.

Actuellement, l?optimisation des chances de grossesse se fait grâce à une politique de transfert d'embryon visant à réduire le taux de grossesses multiples tout en conservant un taux de grossesse correct : cette politique de transfert non figée tient compte de l?âge et des données cliniques de la patiente, du rang de la tentative, du taux de fécondation, du nombre et de la qualité morphologique des embryons disponibles.

Les équipes utilisent généralement des classifications embryonnaires différentes : certaines sont basées sur le stade de l?embryon au moment du transfert, d?autres sur la présence des fragments cytoplasmiques et la régularité et la taille des blastomères de l?embryon et plus récemment les travaux prennent en compte l?ensemble de ces paramètres. Pour éviter les grossesses multiples, l?idéal serait de transférer un seul embryon à potentiel de développement et d?implantation élevé.

Les limites de l?appréciation du potentiel implantatoire ont donc incité les biologistes à rechercher d?autres facteurs pouvant influencer l?implantation. Ces dernières années ont vu donc fleurir de nombreuses études visant à trouver de nouveaux critères de sélection de l?embryon:

aspect des ovocytes
aspect des pronucléi au moment de la fécondation
cinétique de division et clivage précoce
aptitude des embryons à atteindre le stade de blastocyste en culture
ou à augmenter le potentiel d?implantation de l?embryon en utilisant par exemple l?éclosion assistée de l?embryon ou bien les techniques de retraits des fragments embryonnaires.

I) ASPECT DES OVOCYTES - DYSMORPHIES OVOCYTAIRES CYTOPLASMIQUES
L?arrivée de la technique d?ICSI impliquant la décoronisation systématique des ovocytes avant l?injection du spermatozoïde a permis d?observer différentes situations morphologiques de l?ovocyte mature appelées dysmorphies ovocytaires:

Les ovocytes normaux montrent un cytoplasme clair, homogène, à texture uniforme, un espace périvitellin propre et de taille normale, un 1er globule polaire non fragmenté.

Les dysmorphies portent :

sur la forme, la taille et la couleur des ovocytes
la granularité et l?homogénéité du cytoplasme ovocytaire
la zone corticale quand elle est dépourvue d?organites cytoplasmiques
la présence de vacuoles plus ou moins importantes, d?inclusions cytoplasmiques, de corps réfractiles, de zones nécrotiques ou d?accumulation de réticulum endoplasmique lisse.
La taille de l?espace périvitellin et la présence de débris dans cet espace
Les anomalies du 1er globule polaire (par exemple : fragmentation ) et de la zone pellucide (par exemple : l?épaisseur )
Les ovocytes doivent être donc observés attentivement, certains ovocytes pouvant cumuler plusieurs dysmorphies. De plus, dans une cohorte ovocytaire, un seul ovocyte peut-être dysmorphique, mais plusieurs voire tous, peuvent être atteints.

Il semble maintenant admis que la dysmorphie ovocytaire est responsable de taux de fécondation abaissés et entraîne une diminution du taux de grossesses en ICSI, et une augmentation du taux de fausses-couches spontanées .

La cause de ces anomalies morphologiques ovocytaires est probablement multifactorielle : l?âge de la patiente, une pathologie ovocytaire propre à la patiente, la stimulation ovarienne et l?environnement hormonal de l?ovocyte dans le follicule pourraient être à l?origine de ces anomalies.

Une des pistes actuelles serait l?adjonction d?hormone de croissance pendant la stimulation ovarienne depuis qu?A.Hazout dans notre équipe a montré un doublement des taux de grossesses quand la GH avait été administrée chez des patientes à bilan hormonal normal qui, lors d?une précédente tentative présentaient des ovocytes avec au minimum 2 dysmorphies.

II ) ASPECT DES PRONUCLEI AU MOMENT DE LA FECONDATION
Un simple examen au microscope à fort grossissement permet d?observer en détails les stuctures pronucléaires et plusieurs publications récentes ont suggéré que l?examen de la morphologie des ovocytes peut prédire les résultats de la FIV.

Déjà en 1998, l?équipe américaine de J.Cohen avait montré qu?une différence de taille de diamètre des deux pronucléi d?au moins 4 microns entraînait un arrêt de développement et qu?on trouvait dans de tels zygotes beaucoup plus de mosaïques que dans les zygotes normaux suggérant un mécanisme lié à l?immaturité cytoplasmique de l?ovocyte.

D?après toutes les publications parues récemment sur ce sujet, 3 paramètres peuvent être considérés :

on peut observer la position des pronuclei à l?intérieur du cytoplasme, ainsi que leur taille. Deux pronuclei de taille égale et bien au centre du cytoplasme est considéré comme une morphologie normale.
La morphologie et l?orientation des nucléoles des PN doivent être évaluées . Des pronucléi de bonne qualité doivent comporter des nucléoles en nombre égal et leur distribution doit être opposée par rapport au centre du zygote.
Enfin, la présence d?une zone dense de cytoplasme aggrégé autour des pronuclei est d?un bon pronostic pour l?implantation des zygotes.
Quand la morphologie des zygotes est normale, les taux de grossesse par transfert sont doublés pour Scott et coll (4) : 49,5% VS 28%.Pour Tesarik et Greco (5), quand les nucléoles sont bien positionnés, le taux de grossesse est considérablement augmenté passant de 9% à 50%.Dans une autre étude plus récente , Tesarik en collaboration avec notre équipe montre que le transfert d?un embryon provenant d?un zygote normal (nombre et distribution spatiale des nucléoles identiques dans les 2 pronucléi) entraîne un taux de grossesses de 44,8% et d?implantation de 30,2% (contre 22,1% et 11,2% respectivement quand l?embryon transféré provient d?un zygote jugé anormal)

Enfin, dans une étude récente, De Placido et coll (6) montrent que les zygotes avec des PN de bonne qualité ne conduisent pas nécessairement à des embryons de bonne qualité indiquant que morphologie du zygote et morphologie de l?embryon sont deux paramètres indépendants. En revanche c?est l?association des deux évaluations (morphologie du zygote + morphologie de l?embryon) qui doit être utilisée comme indicateur de succès de la FIV et non l?une ou l?autre.

III ) CINETIQUE DE DIVISION ET CLIVAGE PRECOCE
La plupart des centres de FIV codifie leurs embryons le jour du transfert, c?est à dire 2 ou 3 jours après la ponction ovocytaire, et cette évaluation est basée sur le taux de fragmentation embryonnaire, l?apparence du cytoplasme, la présence de blastomères multinucléés, le nombre, la taille et la régularité des blastomères. Ces observations permettent d'établir un score, les embryons avec un score élevé (absence de fragment et de blastomères multinucléés, blastomères égaux et réguliers, stade 4 cellules à J2) ayant un pouvoir d?implantation plus élevé.

Plus récemment, les biologistes se sont penchés sur la cinétique de division et notamment le clivage précoce : 24 à 27 heures après l?insémination.

Les premières observations avaient été réalisées par l?équipe pionnière d? Edwards en 1984 qui montraient que les embryons atteignant le stade 8 cellules 55 heures post insémination entraînaient un taux de grossesse deux fois plus élevé que ceux atteignant ce stade plus tard (>56 H post insémination).

Depuis, l?évaluation du moment du premier clivage, c?est à dire l?apparition de la première division mitotique a été prouvée comme un paramètre utilisable pour la sélection des embryons à fort taux d?implantation et a été corrélée avec la qualité embryonnaire et les taux de grossesse .

Les raisons pour lesquelles les embryons à clivage précoce sont de meilleure qualité ne sont pas connues. Cependant, plusieurs hypothèses sont en cours. :

Ces embryons à clivage précoce pourraient provenir d?ovocytes dont la maturation cytoplasmique d?une part, et la maturation nucléaire d?autre part, sont bien synchronisées et dont l? aptitude métabolique est élevée (disponibilité et compétence par exemple de l?ATP, ARNm mitochondries etc?). Le retard de clivage pourrait provenir de la quantité et/ou de la qualité de l?ARN ou des protéines stockées dans l?ovocyte ou de l?activité transcriptionnelle de l?embryon comme cela a été montré chez les bovins .Une reprise prématurée de la transcription révélée par un retard de clivage pourrait entraîner un développement ultérieur perturbé.

Parallèlement, il a été montré que le clivage précoce pourrait être un indicateur du statut chromosomique de l?embryon. Les embryons ayant des blastomères inégaux ont un taux élevé d?anomalies chromosomiques par rapport aux embryons ayant des blastomères de taille égale et on sait de plus que les embryons aneuploïdes se clivent plus lentement que les embryons normaux ..

Enfin, une dernière variable doit être considérée, la contribution du spermatozoïde. Chez l?humain, les centrioles contrôlant la première division mitotique de l?ovocyte sont introduits par le spermatozoïde et la qualité du spermatozoïde peut donc influencer le clivage précoce.

IV) APTITUDE DES EMBRYONS A ATTEINDRE LE STADE BLASTOCYSTE
Les embryons humains préimplantatoires produits par fécondation in vitro sont transférés dans l?utérus 2 à 3 jours après la ponction ovocytaire, c?est à dire au stade 4ou 8 cellules après culture dans un milieu synthétique. Le taux d?implantation des embryons âgés de 2 ou 3 jours est faible puisqu?il n?est que de 10% à 12% par embryon. Ce faible taux d?implantation peut s?expliquer en partie par l?hypermotricité utérine et la période inappropriée du transfert :en effet, ces embryons sont placés dans un environnement inadéquat puisqu?in vivo, les embryons à ce stade de développement sont encore dans les trompes et que l?embryon n?atteint l?utérus qu?au stade de blastocyste, c?est à dire, 5 à 6 jours après la fécondation .

C?est une des raisons qui ont poussé les biologistes à cultiver l?embryon in vitro jusqu?au stade blastocyste. Outre la synchronisation endomètre-embryon, la culture prolongée permet de sélectionner les embryons les plus compétents et à pouvoir de développement élevé, et d?éliminer les embryons bloqués dans la période correspondant à l?activation génomique(stade 8 cellules-J3.J4 post-insémination)du fait de problèmes maternels, paternels et cytogénétiques.

1) La coculture
La coculture consiste à cultiver les embryons jusqu?au stade blastocyste sur un couche cellulaire d?origine somatique. En effet, l?expérience animale a montré que pour lever le blocage des divisions cellulaires et apprécier l?aptitude des zygotes au développement, les embryons de mammifères devaient être cultivés sur des tapis cellulaires (qui pouvaient être de différentes origines : trophoblaste, oviducte, utérus) servant de support nutritif. Pour un même stade de développement, les embryons cocultivés avaient un nombre de cellules plus élevé et les cellules du bouton embryonnaire adhéraient plus les unes aux autres, comparés aux autres embryons cultivés en milieux simples.

Se basant sur cette expérience, et dans le but d?avoir une culture embryonnaire plus physiologique, se sont développées des techniques de coculture en embryologie humaine.

a)cellules d?origine génitale
Ces cellules ont été choisies afin de reproduire l?environnement naturel de l?embryon et pour qu?il bénéficie des facteurs produits par les cellules avec lesquelles il se trouve en contact. La coculture sur cellules de la granulosa et du cumulus, sur cellules ampullaires humaines ou fibroblastes utérins bovins améliore le développement des embryons humains en limitant la fragmentation embryonnaire observée habituellement en milieux simples dès le stade précoce. Deux études comparant la culture d?embryons en milieux simples et la coculture des embryons soit sur cellules de la granulosa, soit sur cellules tubaires, ont montré la supériorité de la coculture pour l?obtention de blastocystes :41% et 69% respectivement, contre 9% et 3% en milieux simples.

Cependant, ces cellules sont difficiles à obtenir et à utiliser en routine. Plus prometteuses sont les techniques qui utilisent les cellules de l?endomètre, faciles à prélever. Toutes les équipes observent un bon taux de développement en blastocyste et une augmentation du taux de grossesses. Si les résultats obtenus sont satisfaisants, ils dépendent malgré tout de la qualité de la culture (technique lourde) et des cellules endométriales propres à la patiente ;ce qui ne donne pas toujours des résultats constants et reproductibles.

b) cellules d?origine extra génitale
Dès 1990,Menezo et coll montrent qu?il est possible d?utiliser des cellules immortalisées d?origine extra génitale :les cellules Véro provenant d?épithélium de rein de singe vert d?Afrique. Les avantages des cellules Véro sont multiples :

- Les cellules de rein et le tractus génital ont la même origine embryologique

- elles sont pérennisées et leurs propriétés physiologiques restent donc constantes

- elles sont hautement contrôlées pour les virus et autres contaminants en raison de leur utilisation dans la production de vaccins humains contre la poliomyélite et la rage

- elles se développent facilement dans un grand nombre de milieux et se congèlent parfaitement

Malgré la quasi - absence d?études randomisées, la plupart des auteurs rapportent des résultats satisfaisants en terme de grossesses et d?implantation, résultats qui sont doublés par rapport aux résultats des transferts précoces J2-J3.Ainsi ,les laboratoires français réalisant la coculture sur cellules Véro ont obtenu 61% de blastocystes contre 33% en milieu classique. Utilisée chez des patientes sélectionnées, en majorité des échecs répétés d?implantation à J2,les équipes françaises ont montré qu?il était possible d?obtenir 33% de grossesses cliniques par transfert et 25% d?implantation.

De plus, le blastocyste obtenu par coculture se congèle très bien puisque M.Dumont dans notre équipe a rapporté des taux de grossesses cliniques après transfert de blastocyste congelé-décongelé très élevés :24% (20% d?accouchement /transfert)

A noter que les cocultures sur cellules Véro ont été principalement utilisées en F.I.V classique et non en I.C.S.I, en raison de la brèche réalisée dans la membrane cytoplasmique et la zone pellucide de l?ovocyte.

Actuellement, cette technique est déconseillée car les cellules Véro n?ont fait l?objet d?aucune procédure de validation au regard de la sécurité sanitaire, en l?état de la législation en vigueur. L?arrêté du 12 janvier 1999,fixant les règles de bonnes pratiques en A.M.P, précise que seule la coculture sur cellules autologues (c?est à dire de la patiente) n?induit pas de risques infectieux exogènes.

2) Culture prolongée en milieux synthétiques : milieux séquentiels
Grâce à la coculture, les connaissances sur les besoins métaboliques des embryons se sont améliorées et en 1997, Gardner et coll ont proposé la culture prolongée en milieux séquentiels, technique plus simple, plus fiable et mieux définie, entraînant de ce fait l?abandon progressif des cocultures.

Les milieux de culture utilisés pour l?insémination et le développement précoce de l?embryon humain sont inadaptés pour la culture prolongée jusqu?au stade blastocyste. En effet, si avant l?activation génomique un simple milieu suffit, l?embryon se développant à partir de ses réserves propres avec une activité transcriptionnelle très faible ; en revanche, après l?activation génomique, l?embryon démarre son activité transcriptionnelle et a besoin de milieux riches, notamment avec des facteurs de croissance. C?est pourquoi on utilise 2 ou 3 milieux successifs au cours de la culture.

Depuis l?an 2000, la plupart des équipes réalisant des transferts de blastocystes utilisent les différents milieux séquentiels commercialisés et rapportent des taux de grossesses cliniques par transfert et d?implantation par blastocyste transferé plus élevés qu?avec des transferts réalisés avec des embryons précoces (taux pouvant atteindre 60% et 40% respectivement pour l?équipe américaine de Gardner, chez des patientes ultra-sélectionnées !).

Technique plus simple que la coculture, la culture en milieux séquentiels peut être utilisée en routine pour tous les patients, notamment pour les couples de bon pronostic dans le but d?éviter les grossesses multiples .Elle permet aussi de cultiver jusqu?au stade blastocyste les embryons obtenus après ICSI, bien qu?il semble que le développement et la capacité des blastocystes provenant d?embryons ICSI soient diminués par rapport à ceux obtenus en FIV classique (Les raisons de ce phénomène seraient soit un problème dû à la technique d?ICSI en elle-même, soit un effet paternel). Il semblerait aussi que les blastocystes cultivés en milieux séquentiels se congèlent moins bien que les blastocystes obtenus après culture sur cellules Véro, notamment les blastocystes ICSI, comme le montrent les résultats des équipes françaises présentés lors des 6èmes journées de la Fédération Française d?Etude de la Reproduction.

3) L?ECLOSION ASSISTE
In vivo, l?embryon se développe jusqu?au stade blastocyste, puis sa cavité (blastocèle) va s?agrandir :le blastocyste est dit alors expansé et possède une zone pellucide de plus en plus amincie. Sous l?action de lysines embryonnaires et de contractions du blastocyste lui-même, la zone pellucide va se déchirer, et l?embryon va sortir pour s?implanter dans la muqueuse utérine.

La zone pellucide est une membrane acellulaire composée de trois glycoprotéines :au moment de la fécondation, elle devient plus résistante aux protéases et il se produit un durcissement de cette zone pellucide. En plus de ce durcissement physiologique, un durcissement de la zone pellucide peut être induit par la culture in vitro de l?ovocyte ou bien peut être dû â l?âge de la patiente .

En 1988, Cohen et coll.(12) émettent l?hypothèse que des anomalies de l?éclosion embryonnaire pouvaient être responsables d?échecs d?implantation et proposent de faire de l?éclosion assistée, c?est à dire de réaliser un orifice de 20 microns environ dans la zone pellucide de l?embryon précoce pour faciliter ultérieurement son éclosion.

Plusieurs techniques ont été mises au point :

a) Dissection partielle de la zone pellucide
Ce procédé mécanique consiste à embrocher la zone pellucide de l?embryon avec une fine aiguille de verre puis à l?écraser contre la pipette de contention de manière à réaliser une brèche de taille suffisante afin d?obtenir une éclosion embryonnaire normale.

b) Zona drilling
Cette technique chimique consiste à réaliser un trou dans la zone pellucide de l?embryon en appliquant une solution de tyrode acide « digérant » la zone pellucide à l?aide d?une micropipette. Cette méthode a l?avantage, par rapport à la précédente, de réaliser des trous de taille plus importante et de mieux calibrer la taille de ces trous.

c) Laser
L?importance que le laser a connu en médecine a encouragé les équipes de F.I.V à l?utiliser pour l?éclosion assistée. Les 4 paramètres suivants doivent être respectés :

- exclusion absolue d?effets thermiques
- longueur d?ondes à une distance suffisante du maximum d?absorption de l?ADN pour prévenir les dommages génétiques
- seuil d?ablation bas pour assurer la précision et diminuer au maximum les vibrations mécaniques
- maniement facile par l?utilisation de l?équipement de micromanipulation existant

Après l?utilisation de lasers à ultra-violets puis à infra -rouges avec fibres optiques à usage unique et/ou stérilisées, il existe désormais dans le commerce des appareils lasers tout spécialement conçus dans le but de réaliser l?éclosion assistée, appareils qui réunissent les exigences demandées et qui sont de fonctionnement très simple.

Quels sont les résultats ?

De nombreuses études ont été rapportées dans la littérature avec des résultats variables dont il est difficile de tirer des conclusions définitives sur l?efficacité réelle de l?éclosion assistée. Cependant, l?analyse de séries randomisées comparant groupe témoin et groupes traités semble montrer un bénéfice significatif de cette technique dans plusieurs indications :

D?une part, les échecs répétés d?implantation, succédant à plusieurs tentatives de F.I.V avec transferts d?embryons de bonne qualité :l?application de l?éclosion assistée chez les femmes ayant eu au moins 3 transferts d?embryons sans grossesse, améliore le taux d?implantation embryonnaire (14% contre 6% pour le groupe témoin) et le taux de grossesses cliniques par transfert (40%contre 16% pour les témoins).

D?autre part, les patientes âgées de plus de 38 ans et/ou ayant une FSH élevée :l?éclosion assistée de la totalité des embryons des femmes ayant une FSH de base supérieure à 15 mUI/ml à j3 du cycle permet d?obtenir un taux d?implantation embryonnaire de 26% contre 10% pour le groupe contrôle. De même, chez les femmes d?âge supérieur à 38 ans, l?éclosion assistée de tous leurs embryons semble augmenter leur taux d?implantation.

Enfin, l?épaisseur de la zone pellucide ou la morphologie de l?embryon : quand l?épaisseur de la zone pellucide est supérieure ou égale à 15 microns ou bien quand l?embryon présente des fragments cytoplasmiques ou moins de 5 cellules à J3,l?éclosion assistée permet d?obtenir des taux d?implantation plus élevés : 25% contre 18% dans le groupe contrôle.

4) LE RETRAIT DES FRAGMENTS EMBRYONNAIRES
Environ les deux tiers des embryons obtenus in vitro présentent une fragmentation cellulaire. Les fragments ont des structures indépendantes des blastomères, entourés par une membrane, et dérivent de la masse des cellules embryonnaires. La fragmentation reste encore à l?heure actuelle un phénomène mal élucidé. Les facteurs environnementaux jouent certainement un rôle important dans la fragmentation : les conditions de culture, la composition et le pH des milieux de culture, ainsi que la température semblent avoir un impact important sur le développement embryonnaire. De plus, les embryons présentant de nombreux fragments cytoplasmiques sont porteurs d?anomalies chromosomiques :88% des embryons fragmentés présentent une aneuploïdie ou des anomalies chromosomiques, et 66% des embryons comportant plus de 35% de fragmentation ont des anomalies chromosomiques.

L?impact négatif de la fragmentation sur le développement embryonnaire est maintenant connu depuis plusieurs années. Si on prend en compte la taille des fragments, le pourcentage de fragmentation et la localisation des fragments, on a pu mettre en évidence une corrélation entre le taux de fragmentation et les taux d?implantation et de grossesse. De même, il existe une corrélation négative entre pourcentage de fragmentation et développement jusqu?au stade blastocyste : plus les embryons sont fragmentés , plus leur développement est altéré et moins ils s?implantent..

C?est pourquoi, dans le but d?améliorer les taux d?implantation des embryons fragmentés, Alikani et coll (14)ont suggéré de retirer les fragments embryonnaires : cette opération s?effectue sur l?embryon à J2-J3, après ouverture au niveau de la zone pellucide par éclosion assistée. Les fragments sont ensuite retirés délicatement afin de ne pas léser les blastomères de l?embryon, par une micropipette de 12 microns de diamètre.

A l?heure actuelle, l?efficacité du retrait de fragments n?a pas encore été testée sur une large étude prospective et randomisée, cependant les équipes rapportent des taux d?implantation et de grossesses plus élevés quand les embryons transferés avaient été préalablement « nettoyés ».

Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer l?influence positive de ce nettoiement : le retrait des fragments à J2 favorise le clivage des embryons : la vitesse de clivage est supérieure et le nombre de blastomères à J3 est plus élevé chez les embryons « nettoyés ». De plus, il a été montré que les blastomères adjacents aux fragments montraient des signes de dégénérescence : les fragments seraient donc peut-être des composants acellulaires apoptotiques et leur retrait aurait un effet bénéfique sur le développement des blastomères intacts. Parallèlement, il existe un phénomène mécanique : les fragments par leur simple présence empêcheraient le contact entre les cellules et donc la compaction ;en effet, les embryons ayant subi un retrait de fragments à J3 ont des taux plus élevés de compaction à J4.Enfin,une étude menée sur des embryons de souris a montré l?effet néfaste de la dégénérescence partielle de certains blastomères sur le potentiel évolutif et la viabilité de l?embryon. Dans cette étude , le retrait des composants dégénératifs restaurerait la viabilité des embryons.

En l?absence d?anomalies chromosomiques, la microchirurgie embryonnaire permet donc dans certains cas d?améliorer le développement embryonnaire.

CONCLUSION
La réduction du taux de grossesses multiples est devenue une priorité pour les équipes d?A.M.P, et les pratiques ont évolué en ce sens.

Il est clair que ces dernières années ont vu apparaître de nouveaux critères de sélection pour l?évaluation de la qualité embryonnaire :aspect des ovocytes au recueil ;des noyaux au moment de la fécondation et apparition du 1er clivage .Ces critères pris isolément mais surtout en association, peuvent permettre de sélectionner le meilleur embryon d?une cohorte. La culture prolongée des embryons jusqu?au stade blastocyste peut aussi être proposée pour limiter l?incidence des grossesses multiples. Il restera toujours un risque difficile à chiffrer de grossesses gémellaires monozygotes lié à la segmentation in utero du blastocyste. De même, l?éclosion assistée peut incontestablement favoriser l?implantation, lorsque la cause des échecs est un défaut d?éclosion, et le retrait des fragments cytoplasmiques semble être bénéfique sur les taux d?implantation.

Dans les années à venir, les efforts doivent continuer en ce sens : associés à une politique de transfert tenant compte des données cliniques, les critères de sélection des embryons et les techniques favorisant l?implantation devront aboutir, nous l?espérons à l?équation suivante : un embryon = un bébé.
[\i]

C'est un peu long, mais cela a l'air très complet!Wink
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